* Todos los campos son obligatorios

PILOTO:

Nombre y Apellido

Fecha de nacimiento (ej: xx/xx/xxxx)

Domicilio

Tel/fax

e-mail

Localidad/CP

Lic. de Conductor Nº

Póliza de seguro Nº

Cía Aseguradora

Club que representa

COPILOTO:

Nombre y Apellido

Fecha de nacimiento (ej: xx/xx/xxxx)

Domicilio

Tel/fax

e-mail

Localidad/CP

AUTOMÓVIL:

Marca y modelo

Año

Color

Patente

Nº de cilindros

Posee dispositivo de velocidad crucero (cruise control)?
SINO

Es usted socio del A.C.A.?
SINO

Declaro haber leido y estar de acuerdo con el Reglamento particular de la Prueba

NOTA: Conste por la presente que la unidad mencionada más arriba posee Seguro de Responsabilidad Civil hacia terceros, haciéndome responsable por todos los daños o perjuicios que pudiere causar a personas, cosas o bienes transportados o no; antes, durante y después del evento, liberando al Club de Automóviles Antiguos de Mar del Plata de toda responsabilidad emergente. Por último declaro conocer el reglamento particular de la prueba.
Es imprescindible enviar vía fax o e-mail el talón de depósito correspondiente, incluyendo los datos del depositante para acreditar la inscripción. Sin este requisito no será válida la misma.

L U G A R:MAR DEL PLATA: Juncal 3846 TE /FAX (0223) 477-4305