FICHA DE INSCRIPCION18 septiembre,2014tomv Descargar Ficha de Inscripción en formato PDF * Todos los campos son obligatorios PILOTO: Nombre y Apellido Fecha de nacimiento (ej: xx/xx/xxxx) Domicilio Tel/fax e-mail Localidad/CP Lic. de Conductor Nº Póliza de seguro Nº Cía Aseguradora Club que representa COPILOTO: Nombre y Apellido Fecha de nacimiento (ej: xx/xx/xxxx) Domicilio Tel/fax e-mail Localidad/CP AUTOMÓVIL: Marca y modelo Año Color Patente Nº de cilindros Posee dispositivo de velocidad crucero (cruise control)? SINO Es usted socio del A.C.A.? SINO Declaro haber leido y estar de acuerdo con el Reglamento particular de la Prueba NOTA: Conste por la presente que la unidad mencionada más arriba posee Seguro de Responsabilidad Civil hacia terceros, haciéndome responsable por todos los daños o perjuicios que pudiere causar a personas, cosas o bienes transportados o no; antes, durante y después del evento, liberando al Club de Automóviles Antiguos de Mar del Plata de toda responsabilidad emergente. Por último declaro conocer el reglamento particular de la prueba. Es imprescindible enviar vía fax o e-mail el talón de depósito correspondiente, incluyendo los datos del depositante para acreditar la inscripción. Sin este requisito no será válida la misma. L U G A R:MAR DEL PLATA: Juncal 3846 TE /FAX (0223) 477-4305
