Ficha de Inscripción

– ORGANIZAN –

41º RALLY DE MAR DEL PLATA

26, 27 y 28 NOVIEMBRE 2021

 

    * Todos los campos son obligatorios

    PILOTO:

    Nombre y Apellido

    Fecha de nacimiento (ej: xx/xx/xxxx)

    Domicilio

    Tel/fax

    e-mail

    Localidad/CP

    Lic. de Conductor Nº

    Póliza de seguro Nº

    Cía Aseguradora

    Club que representa

    COPILOTO:

    Nombre y Apellido

    Fecha de nacimiento (ej: xx/xx/xxxx)

    Domicilio

    Tel/fax

    e-mail

    Localidad/CP

    AUTOMÓVIL:

    Marca y modelo

    Año

    Color

    Patente

    Nº de cilindros

    Posee dispositivo de velocidad crucero (cruise control)?

    Es usted socio del A.C.A.?

    Declaro haber leido y estar de acuerdo con el Reglamento particular de la Prueba

     

    NOTA: Conste por la presente que la unidad mencionada más arriba posee Seguro de Responsabilidad Civil hacia terceros, haciéndome responsable por todos los daños o perjuicios que pudiere causar a personas, cosas o bienes transportados o no; antes, durante y después del evento, liberando al Club de Automóviles Antiguos de Mar del Plata de toda responsabilidad emergente. Por último declaro conocer el reglamento particular de la prueba.
    Es imprescindible enviar vía fax o e-mail el talón de depósito correspondiente, incluyendo los datos del depositante para acreditar la inscripción. Sin este requisito no será válida la misma.

    L U G A R:MAR DEL PLATA: Juncal 3846 TE /FAX (0223) 477-4305

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